RIRS (Cirurgia Intra-Renal Retrógrada)

Os Rins:São os órgãos responsáveis por filtrar o sangue, removendo resíduos e excesso de líquidos para produzir a urina.

Cálculos Renais (Litíase Urinária): São depósitos duros, semelhantes a pedras, que se formam nos rins quando a urina contém uma elevada concentração de substâncias formadoras de cristais (como cálcio, oxalato, ácido úrico) e/ou uma deficiência de substâncias que inibem a sua formação. Estes cálculos podem variar em tamanho e composição, e podem causar dor intensa (cólica renal), infeções urinárias, sangue na urina ou bloqueio do fluxo urinário.

Definição: RIRS é a sigla para Retrograde Intrarenal Surgery, que em português significa Cirurgia Intra-Renal Retrógrada. É um procedimento endoscópico que permite ao cirurgião urologista aceder ao interior do rim (pelve renal e cálices, onde os cálculos se formam e se alojam) seguindo o trajeto natural da urina, mas em sentido inverso (retrógrado).

Instrumento Principal: Ureterorrenoscópio Flexível:

• Descrição: O instrumento chave da RIRS é um ureterorrenoscópio flexível. Trata-se de um tubo muito fino (com poucos milímetros de diâmetro), longo e altamente flexível, que possui na sua extremidade uma microcâmara de vídeo de alta definição, uma fonte de luz e um ou mais canais de trabalho internos.
• Capacidade de Navegação: A sua extrema flexibilidade e a capacidade de articular a ponta permitem ao cirurgião navegar com precisão através das curvas naturais da uretra, bexiga, ureter e alcançar praticamente todas as cavidades (cálices) dentro do rim.

Como Funciona (Princípio Geral): O ureterorrenoscópio flexível é cuidadosamente introduzido através da uretra (o canal urinário), passa pela bexiga, sobe pelo ureter (o tubo que liga o rim à bexiga) até alcançar o interior do rim onde o cálculo (ou cálculos) está localizado. Uma vez que o cálculo é visualizado diretamente através da câmara, podem ser introduzidos instrumentos muito finos através dos canais de trabalho do ureteroscópio para o tratar (geralmente fragmentá-lo com LASER).

Diferenciação de Outros Procedimentos para Cálculos:

• LEOC (Litotrícia Extracorporal por Ondas de Choque): Utiliza ondas de choque geradas fora do corpo para fragmentar os cálculos.
• NLP (Nefrolitotomia Percutânea): Requer uma pequena incisão na pele da região lombar para criar um acesso direto ao rim.
• A RIRS distingue-se por ser um procedimento endoscópico intraluminal e totalmente “sem cortes” externos.

Tratamento de Cálculos Renais (Litíase Renal):

• Cálculos de tamanho moderado localizados no rim (geralmente até cerca de 2 cm de diâmetro, embora em situações específicas ou planeando múltiplos procedimentos, cálculos maiores possam ser abordados).
• Cálculos localizados em qualquer parte do sistema coletor do rim, incluindo os cálices inferiores, que por vezes são de difícil acesso com outras técnicas como a LEOC.
• Casos em que houve falha de tratamento prévio com LEOC (ondas de choque), ou seja, os cálculos não fragmentaram adequadamente.
• Situações em que a LEOC é contraindicada ou menos eficaz, como em doentes com obesidade, certas anomalias anatómicas do trato urinário, ou em doentes que tomam medicação anticoagulante que não pode ser suspensa com segurança.
• Cálculos considerados “duros” (ex: alguns tipos de oxalato de cálcio monohidratado, cistina), que são menos propensos a fragmentar com ondas de choque.
• Doentes com múltiplos cálculos pequenos ou fragmentos residuais após um tratamento prévio

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Diagnóstico e Tratamento de Outras Condições do Trato Urinário Superior (Menos Comum, mas Possível):

• Diagnóstico (através de visualização direta e biópsia) e tratamento (com ablação a LASER) de pequenos tumores do urotélio alto (cancro da pelve renal ou ureter) de baixo grau, em casos muito selecionados.
• Avaliação de hematúria (sangue na urina) cuja origem se suspeita ser no trato urinário superior, quando outros exames não são conclusivos.
• Tratamento de estenoses (apertamentos) benignas dentro do sistema coletor renal ou no ureter proximal.

Minimamente Invasiva: É realizada inteiramente através das vias urinárias naturais (uretra, bexiga, ureter), sem necessidade de incisões (cortes) na pele.

Elevada Taxa de Sucesso na Eliminação dos Cálculos (“Stone-Free Rate”): Especialmente com o uso de tecnologia LASER moderna para fragmentar os cálculos em pedaços muito pequenos.

Tratamento Eficaz de Cálculos em Localizações Desafiadoras: A flexibilidade e manobrabilidade do ureterorrenoscópio permitem alcançar e tratar cálculos na maioria das áreas do rim, incluindo os cálices inferiores.

Baixo Risco de Complicações Graves: Quando realizada por urologistas experientes.

Curto Tempo de Internamento Hospitalar: Em muitos casos, a RIRS pode ser realizada em regime de ambulatório (o doente tem alta no mesmo dia) ou com apenas uma noite de internamento.

Recuperação Rápida: A maioria dos doentes pode retomar as suas atividades normais dentro de poucos dias.

Possibilidade de Tratar Múltiplos Cálculos Renais numa Única Sessão.

Segura em Doentes sob Anticoagulação: Desde que a medicação anticoagulante seja gerida adequadamente antes e após o procedimento.

Pode ser Realizada com Sucesso em Doentes Obesos, onde outras técnicas como a LEOC podem ser menos eficazes.

Consulta Pré-Anestésica: Avaliação pelo médico anestesista para determinar a aptidão para a anestesia geral.

Exames Pré-Operatórios: Incluem análises ao sangue (hemograma, coagulação, função renal), análise de urina (para excluir infeção ativa) e, crucialmente, exames de imagem recentes dos cálculos (geralmente uma Tomografia Computorizada – TC, que fornece a melhor informação sobre o tamanho, localização, densidade do cálculo e anatomia do trato urinário).

Ajuste da Medicação: Deverá informar o seu médico sobre toda a medicação que toma. Alguns medicamentos, como anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários, podem necessitar de ser ajustados ou suspensos temporariamente, sob orientação médica.

Jejum: É necessário estar em jejum (não comer nem beber) durante várias horas antes da cirurgia, conforme as instruções.

Colocação Prévia de Stent Ureteral (Opcional, mas Frequente): Em alguns casos, especialmente se o ureter for estreito, se houver um cálculo grande impactado no ureter que impeça a subida do ureteroscópio, ou para preparar o ureter para o procedimento, o seu urologista pode optar por colocar um stent ureteral (cateter Duplo J) algumas semanas antes da RIRS. Este stent ajuda a dilatar passivamente o ureter, tornando a passagem do ureteroscópio mais fácil e segura durante a RIRS.

Anestesia: A RIRS é geralmente realizada sob anestesia geral, o que significa que estará a dormir durante todo o procedimento.

Posicionamento: Será colocado(a) na mesa de cirurgia numa posição chamada litotomia (deitado de costas com as pernas elevadas, afastadas e apoiadas).

Acesso ao Rim:

• O urologista introduz cuidadosamente o ureterorrenoscópio flexível através da uretra (o canal urinário).
• O instrumento é guiado através da bexiga e sobe pelo ureter até alcançar a pelve renal e os cálices onde o cálculo (ou cálculos) está localizado. Para proteger o ureter e facilitar as múltiplas passagens do instrumento, é frequentemente utilizada uma bainha de acesso ureteral (um tubo fino que é colocado no ureter e através do qual o ureteroscópio é depois introduzido). Um fio-guia de segurança é também comummente utilizado.

Visualização e Tratamento do Cálculo:

• A microcâmara na ponta do ureteroscópio transmite imagens de alta definição para um monitor na sala de cirurgia, permitindo ao urologista visualizar o cálculo e a anatomia interna do rim com grande detalhe.
• Fragmentação com LASER: Uma fibra de LASER muito fina (geralmente um LASER Holmium ou, mais recentemente, Thulium) é passada através de um dos canais de trabalho do ureteroscópio até contactar o cálculo. A energia do LASER é então utilizada para fragmentar o cálculo. Esta fragmentação pode ser feita de duas formas principais:
  • Fragmentação em Pedaços Menores: O cálculo é partido em vários fragmentos mais pequenos que podem ser removidos.
  • “Dusting” (Pulverização): O cálculo é transformado numa “poeira” muito fina, cujas partículas são tão pequenas que podem ser eliminadas espontaneamente com a urina.
  • Remoção de Fragmentos: Se o cálculo for fragmentado em pedaços maiores, estes podem ser ativamente removidos utilizando uma pequena “cesta” endoscópica (basket) que é introduzida através do ureteroscópio e usada para “agarrar” e extrair os fragmentos.

Finalização do Procedimento:

• Após o tratamento do cálculo, o urologista inspeciona novamente o interior do rim e do ureter.
• Na maioria dos casos, no final da RIRS, é colocado um stent ureteral (cateter Duplo J) temporário. Este é um tubo fino e flexível, com uma extremidade enrolada na pelve renal e a outra na bexiga. As suas funções são:
• Garantir a drenagem adequada da urina do rim para a bexiga, prevenindo a obstrução que poderia ser causada por edema (inchaço) do ureter ou por pequenos fragmentos de cálculo residuais.
• Ajudar a aliviar a dor no pós-operatório.
• Facilitar a cicatrização de qualquer pequena irritação no ureter.
• O ureterorrenoscópio e a bainha de acesso (se utilizada) são então removidos.

Internamento Hospitalar: A RIRS é frequentemente realizada em regime de ambulatório (o doente tem alta no mesmo dia da cirurgia) ou com apenas uma noite de internamento hospitalar.

Controlo da Dor: Após o procedimento, pode sentir algum desconforto no flanco, na região da bexiga ou ao urinar. Esta dor é geralmente ligeira a moderada e bem controlada com analgésicos comuns (ex: paracetamol, ibuprofeno).

Sonda Vesical (Cateter Urinário na Uretra): Geralmente não é necessária após uma RIRS, ou, se for colocada durante a cirurgia, é removida muito precocemente, antes da alta.

Stent Duplo J:

• Como mencionado, é comum a colocação de um stent Duplo J. Este cateter interno permanecerá no lugar por um período variável, geralmente de alguns dias a algumas semanas (tipicamente 1 a 2 semanas, mas pode ser mais ou menos, dependendo da complexidade do caso e da preferência do cirurgião).
• Sintomas Associados ao Stent Duplo J (Comuns e Temporários): É importante saber que o stent pode causar alguns sintomas urinários irritativos, como desconforto na região da bexiga ou do rim (especialmente durante ou no final da micção), um aumento da frequência urinária, uma sensação de urgência para urinar, a sensação de não esvaziar completamente a bexiga, e por vezes a presença de uma pequena quantidade de sangue na urina (hematúria ligeira). Estes sintomas são geralmente bem tolerados com medicação sintomática (ex: analgésicos, alfabloqueadores) e desaparecem completamente após a remoção do stent.
• Remoção do Stent Duplo J: A remoção do stent é um procedimento simples e rápido, realizado em ambulatório. Geralmente, envolve uma cistoscopia (introdução de um pequeno instrumento com câmara através da uretra até à bexiga) com anestesia local (um gel anestésico na uretra) para agarrar e retirar o stent.

Recuperação em Casa:

• É normal sentir algum cansaço nos primeiros dias após a RIRS.
• Recomenda-se beber líquidos abundantemente (pelo menos 2 litros de água por dia, salvo contraindicação médica) para ajudar a eliminar quaisquer pequenos fragmentos de cálculo e a “lavar” o trato urinário.
• A maioria das pessoas pode retomar as suas atividades diárias normais (incluindo trabalho, se não for fisicamente muito exigente, e exercício ligeiro) dentro de poucos dias a uma semana, dependendo do seu nível de desconforto e da presença do stent.

Análise do Cálculo: Se fragmentos de cálculo forem recuperados durante a cirurgia, serão enviados para análise laboratorial para determinar a sua composição química. Esta informação é crucial para orientar medidas de prevenção de futuros cálculos.

Resultados: A RIRS é uma técnica altamente eficaz, com taxas de sucesso muito elevadas na eliminação completa dos cálculos renais (“stone-free rate”), especialmente para cálculos de tamanho moderado.

Efeitos Secundários e Complicações Potenciais (Geralmente Raros e Ligeiros):

• Sintomas relacionados com o stent Duplo J: São os efeitos secundários mais comuns, mas são temporários e desaparecem com a remoção do stent.
• Hematúria (Sangue na Urina): Geralmente ligeira e autolimitada, podendo persistir de forma intermitente enquanto o stent estiver colocado.
• Infeção do Trato Urinário (ITU): O risco é baixo. Podem ser administrados antibióticos profiláticos antes do procedimento ou tratados se ocorrer uma infeção.
• Dor no Flanco ou Desconforto Abdominal: Geralmente ligeira e bem controlada com analgésicos.
• Lesão Ureteral: É uma complicação muito rara nas mãos de urologistas experientes. A utilização de uma bainha de acesso ureteral ajuda a proteger o ureter. Se ocorrer uma pequena lesão, esta geralmente cicatriza com a manutenção do stent Duplo J por um período mais longo.
• Febre / Sépsis (Infeção Grave): É uma complicação rara, mas séria. Pode ocorrer se houver uma infeção urinária pré-existente não tratada ou se se desenvolver uma infeção grave no pós-operatório.
• Estenose Ureteral (Apertamento Cicatricial do Ureter): É uma complicação tardia e muito rara após RIRS.
• Fragmentos Residuais: Por vezes, apesar de uma fragmentação extensa, alguns fragmentos muito pequenos podem permanecer. Estes são geralmente eliminados espontaneamente, mas podem necessitar de vigilância ou, muito raramente, de um segundo procedimento.

Consulta de Seguimento: Para remover o stent Duplo J e avaliar a sua recuperação.

Exames de Imagem de Controlo: Algumas semanas ou meses após o procedimento (ex: ecografia, radiografia simples do abdómen ou Tomografia Computorizada de baixa dose), para confirmar a ausência de cálculos residuais significativos e para verificar a normalidade do trato urinário.

Discussão dos Resultados da Análise do Cálculo: E implementação de um plano de prevenção individualizado para evitar a formação de novos cálculos. Este plano pode incluir o aumento da ingestão de líquidos, modificações dietéticas específicas (com base na composição do cálculo) e, em alguns casos, medicação.

A RIRS (Cirurgia Intra-Renal Retrógrada) é uma técnica moderna, segura e altamente eficaz para o tratamento de muitos tipos de cálculos renais, oferecendo uma recuperação rápida com mínimo desconforto e sem incisões externas. Permite tratar cálculos em locais de difícil acesso dentro do rim, que anteriormente poderiam necessitar de cirurgias mais invasivas.

Se lhe foi diagnosticado um ou mais cálculos renais e está a considerar as suas opções de tratamento, a RIRS pode ser uma excelente solução para si. É fundamental discutir abertamente com o seu urologista se esta técnica é a mais adequada para o seu caso específico, levando em consideração o tamanho, a localização e o tipo do seu cálculo, bem como o seu estado de saúde geral e as suas preferências.

Convido-o(a) a agendar uma consulta para que possamos avaliar detalhadamente a sua situação e definir o melhor plano de tratamento para o ajudar a livrar-se dos seus cálculos renais de forma eficaz, segura e com o mínimo de impacto na sua vida diária.